个人信息授权撤回告知书

范本正文（样例）

个人信息授权撤回告知书 一、授权信息 平台或处理机构名称：________ 账号/借款订单编号：________ 拟撤回授权类型：通讯录 / 联系人 / 征信查询 / 营销推送 / 第三方共享 / 委外催收 原授权发生时间：________ 撤回授权通知日期：________ 已共享或疑似共享对象：________ 要求反馈方式：短信 / 邮箱 / 平台工单 / 书面回复 联系电话：________ 二、告知事项 本人现就此前向网贷平台或相关机构作出的通讯录、联系人、征信查询、营销推送、第三方共享或委外催收授权予以撤回，并要求平台确认撤回结果。 三、事实说明 本人曾因借款申请、还款沟通或平台服务，同意平台收集、查询或使用部分个人信息。 现本人明确撤回此前作出的非必要授权，包括营销、转授权、联系无关人员、向第三方扩散借款信息等。 本人已整理原授权页面、授权类型、账号或订单编号、疑似共享对象和平台继续使用信息的证据。 如平台已将信息提供给第三方催收、合作机构或其他服务方，请同步告知处理范围并停止继续扩散。 四、证据材料 1. 授权页面、隐私政策、合同条款或勾选页面截图 2. 平台继续联系本人或无关人员的电话、短信、聊天记录 3. 已向平台提出撤回授权的截图、回执或客服记录 4. 第三方知悉本人借款信息、联系方式或通讯录信息的证明材料 五、处理请求 1. 确认收到本人撤回授权的告知 2. 停止超出必要范围收集、使用、共享或转授权个人信息 3. 说明已共享信息的第三方名称、用途和处理结果 4. 删除或停止传播不必要个人信息，并以书面方式反馈处理情况 六、提交方式 第一步：先确认要撤回的授权类型，例如通讯录、联系人、征信查询、营销推送、第三方共享或委外催收。 第二步：提交至平台官方客服、APP投诉入口或隐私保护入口，要求平台确认撤回结果和处理范围。 ……